Наш клієнт — компанія, яка забезпечує команду корпоративним медичним страхуванням. За програмою застраховані також родичі працівників.
Цієї зими мати співробітниці компанії послизнулася на ожеледиці в Києві та травмувала коліно. Лікар діагностував розрив меніска й призначив оперативне втручання — артроскопію колінного суглоба.
На перший погляд — типовий страховий випадок у межах травматології.
Але страхова компанія надала жорстку відмову.
Аргумент — у пацієнтки є дегенеративно-дистрофічне захворювання колінного суглоба, яке входить до переліку виключень договору.
Формально захворювання справді було в медичній історії.
Але чи означає це, що будь-яке втручання автоматично не покривається?
До нас звернулася донька — як співробітниця компанії й просто як людина, яка переживає за маму. Операція була необхідна, а фінансової гарантії не було.
Наше завдання
Розібратися в медичних деталях і чітко відокремити травму від хронічного процесу.
Ми запросили моніторинг випадку та повний пакет документів. Проаналізували історію хвороби, результати обстежень, висновки лікаря. Отримали додаткові роз’яснення від ортопеда-травматолога та медичного центру.
Так, супутнє захворювання існує. Але розрив меніска виник внаслідок падіння і має травматичний характер. Ці стани можуть співіснувати, проте не обов’язково перебувають у прямому причинно-наслідковому зв’язку.
Саме це ми аргументовано доводили страховій компанії.
Робота над кейсом тривала три дні — з додатковими запитами, медичними уточненнями та повторним розглядом рішення.
Результат
Страхова компанія підтвердила гарантію покриття всіх послуг, що стосуються саме травматичного ушкодження меніска, зокрема:
-
3 дні стаціонарного лікування
-
анестезіологічне забезпечення операції 7-ї категорії складності
-
операцію (дебрідмент колінного суглоба)
-
операційні набори та витратні матеріали
-
повторні консультації ортопеда-травматолога
-
медикаментозне лікування
-
повний перелік передопераційних обстежень (аналізи крові, коагулограма, біохімія, інфекційний скринінг, ЕКГ, УЗД вен нижніх кінцівок)
-
тутор для колінного суглоба
Загальна сума відстояного покриття — 27 300 грн.
Для HR і бізнесу цей випадок важливий з двох причин. По-перше, страхування родичів — це реальна підтримка співробітників у складні моменти. По-друге, роль брокера не завершується на етапі укладення договору. Вона починається тоді, коли виникають складні медичні трактування і потрібна фахова позиція.
